Un vision pragmatique du tabagisme et de la cigarette electronique.

L’ex-directeur de l’AHS  (Action sur le Tabagisme et la Santé ) parle de la nicotine et défend la cigarette electronique.

Face aux reportages des médias, secondés eux même par les  tabacologues de l’Office français de prévention du tabagisme qui dénoncent le perpétuel manque d’information sur la cigarette electronique et ses dangers potentiels, ecig R&D a décidé de relater les opinions de médecins  tabacologues, cardiologues, pneumologues et experts divers de la santé du monde entier n’ayant pas d’intérêt convergent, ni avec l’industrie pharmaceutique, ni avec l’industrie du tabac et qui se sont sérieusement intéressés à la cigarette electronique et à son efficacité dans la lutte contre le tabagisme par la diminution des risques. Ici, je traduis une interview très intéressante de Clive Bates (par Paul Bergen) qui est le fondateur des groupe CTFC et l’ancien directeur d’ASH (Action on Smoking and Health). C’est donc l’équivalent au Royaume Unis de notre Pr Dautzenberg et sa vision des produits non fumés du tabac est, vous allez le voir, diamétralement opposée.

Clive Bates (blog) a mené une carrière diversifiée dans les secteurs privé, public et à but non-lucratif. De 1997 à 2003, il fut le directeur d’Action sur le Tabac et la Santé, un organisme basé à Londres afin d’organiser des campagnes. Il ne travaille plus professionnellement dans le domaine de la Santé Publique et s’est reconverti dans l’énergie et l’environnement. Il n’a aucun intérêt ni attache risquant d’entrer en conflit avec des organisations en rapport avec la santé, les laboratoires pharmaceutiques ou l’industrie du tabac mais continue à porter un intérêt personnel à la politique de santé publique. Dans cette interview, il parle strictement à titre personnel et en aucun cas au nom de ses employeurs passés ou présents.

Paul : Dans les milieux qui s’intéressent au tabac, ce qui vous a peut-être le mieux fait connaître est un document de 2003 dont vous avez été le principal auteur dans le cadre d’ASH-UK, « la Politique de l’Union Européenne sur la Réduction du Tabac ». Il évoquait notamment la modification de la réglementation du tabac afin de proposer aux fumeurs une source de nicotine plus sûre que la cigarette. Maintenant, 10 ans plus tard, ASH semble hésiter entre plaider pour ou contre des alternatives plus sûres, le tabac à priser (snus) ou la cigarette electronique. A l’époque où vous étiez membre d’ASH, avez-vous bénéficié d’un soutien au sein de l’organisme ou bien se sont-ils juste adaptés à vous ?

Clive : L’idée de « réduction du risque » est toujours sujette à controverse – qu’il s’agisse de l’échange de seringues pour les drogués par intraveineuses, de la contraception pour les adolescentes ou même du casque pour les cyclistes. Il y a des gens qui pensent que promouvoir quoi que se soit d’autre que le sevrage définitif est  d’une manière ou d’une autre un compromis inacceptable. Mais cela ne tient pas compte du véritable comportement humain et du fait que ce qui importe est ce que font réellement les gens et non ce que vous voulez qu’ils fassent.

Nous avons bénéficié d’un soutien au sein de l’organisation parce que nous avons débattu loyalement et utilisé les meilleures études dont nous disposions à l’époque. Et c’est même encore plus clair maintenant. Vous remarquerez que ce document est co-rédigé avec quelques-uns des universitaires leaders en ce domaine et qu’ainsi le sujet acquiert à la fois le poids de leur expérience et une certaine autorité.  Il y a eu sans aucun doute quelques personnes ici et là  dans le domaine de la santé publique qui se sont sentis mal à l’aise. Mais à cette époque, comme aujourd’hui, ils n’ont tout simplement jamais pu apporter un argument convainquant, si bien qu’ils ont dû s’adapter à moi et à ceux qui estimaient comme moi cette solution plus pragmatique. ASH reste assez raisonnable sur tout cela, si vous écoutez attentivement ce qu’ils disent. Le problème réside dans les grandes œuvres caritatives sur la santé et les alliances européennes, qui semblent simplement adopter des positions faisant appel à leur instinct et à ce qu’ils pensent devoir être populaire.

Paul : Il y a eu quelques exemples de personnes qui ont commencé par militer en prenant des initiatives anti-tabac ou air pur mais qui ont fini par promouvoir des alternatives pour les fumeurs (par exemple Michael Siegel, Bill Godshall ou David Sweanor), mais votre cas est le seul que je connaisse : un soutien actif de la réduction du risque qui a trouvé son origine à l’intérieur même d’un organisme anti-tabac. Quand vous avez débuté avec ASH, incliniez-vous déjà vers la réduction du risque ou bien votre position a-t-elle évolué avec le temps ?

Clive : J’ai eu la chance d’être le directeur d’ASH, et c’est plus facile d’influencer les positions d’un organisme quand on en a la charge ! Mes vues ont définitivement évolué quand j’ai fini par mieux comprendre la base fondamentale de cette étude scientifique..

Ma première incursion dans cette arène a été d’examiner de près les « cigarettes à teneur réduite en goudron » et de me demander si elles réduisaient réellement les risques pour la santé (nb : la réponse est définitivement « non »). Ce rapport sur les cigarettes à teneur réduite en goudron est encore valable et mêle la science à certains des plus importants documents de l’industrie du tabac pour peindre un tableau des compagnies mijotant délibérément et cyniquement d’apporter des réponses faussement rassurantes aux questions inquiètes sur la santé qui s’élevaient à cette époque. Mais ce qui est intéressant dans les prémisses scientifiques de base, c’est que les fumeurs fument pour satisfaire leur besoin en nicotine (aussi nommé dosage en nicotine) et ajustent leur comportement pour compenser, disons, les « tuyaux » du filtre d’une manière qui n’est pas celle des machines officielles qui testent le goudron et la nicotine des cigarettes.

J’ai mené une campagne afin de faire retirer des paquets les chiffres du goudron et de la nicotine dans la « directive 2001 sur le tabac » parce qu’ils délivraient un message trompeur, mais hélas sans succès. La directive a finalement supprimé l’impression des mots comme « douces » ou « légères » (article 7).  Mais une fois que vous avez compris que le besoin de nicotine est le premier pas qui mène au comportement tabagique et que ce sont les particules de goudron et les gaz chauds présents dans la fumée qui sont les principales causes de maladie, vous vous orientez aussitôt  vers la réduction du risque et  l’idée de trouver des moyens propres ou plus propres pour délivrer la nicotine. J’ai eu de brillants professeurs en la matière : Martin Javis et Ann McNeill. Ils faisaient partie d’un groupe de scientifiques installés à Londres qui s’inspiraient des travaux de l’ancien et  grand Mike Russel, un pionnier dans la compréhension de la pharmacologie et de la psychologie liées à la dépendance nicotinique.

Paul : Même si l’on pourrait penser que, pour n’importe quel groupe travaillant sur le tabac et la santé, promouvoir des alternatives plus sûres (comme le snus ou les cigarette electronique) serait tout simplement une étape logique, il semble que ce ne soit pas le cas. Y a-t-il quelque chose dans la culture de ces organismes qui rende le changement difficile en leur âme et conscience ?

Clive : Je suis incroyablement désappointé par certains des organismes de santé. Ils ont adopté une attitude cavalière envers les preuves et l’éthique de la réduction du risque, et semblent ne montrer ni empathie ni intérêt pour les gens qu’ils sont supposés essayer d’aider. C’est comme s’ils attachaient plus de prix à leurs qualifications dans l’industrie anti-tabac qu’à la nécessité de faire quelque chose autour du cancer, des maladies du poumon et du cœur. Si vous jurez de vous battre jusqu’à la mort contre Big Tabac, vous allez être traités chaleureusement par les politiciens, les media, les financiers et le public. Mais si vous vous souciez de la santé, je veux dire si vous vous en souciez réellement, il y a des choix plus durs et des compromis à faire pour réduire les nuisances causées par le tabac.

Je pense aussi qu’il y a quelques conflits d’intérêts gênants : la Commission Européenne fournit quelques subsides aux lobbyistes de la santé basés à Bruxelles ; Big Pharma est impliquée dans une certaine mesure et a des motivations disparates ; et certaines des associations caritatives sur la santé bénéficient d’une aide financière et ont une philosophie de la recherche qui est idéologique et étroite d’esprit plutôt qu’une démarche véritablement scientifique. Il y a certainement au sein de ces organismes beaucoup d’esprit de corps et pas assez de défis critiques internes. C’est triste à dire, mais je ne pense pas qu’ils considèrent jamais cela comme une faiblesse.

Paul : Dans votre plus récent écrit sur le tabac, je vois que vous reprenez la plus grande partie de ce que vous disiez il y a dix ans, avec l’avantage des preuves récoltées depuis, mais que vous réduisez vos commentaires sur le snus comme alternative. Quel est votre sentiment sur les cigarette electronique comme alternative et en comparaison avec le snus ?

Clive : Je pense que les mêmes arguments s’appliquent à la cigarette electronique, aux dispositifs à vapeur, aux NRT, au tabac non-combustible. Ils sont largement moins dangereux comme moyen pour absorber de la nicotine et, à la différence de la cigarette, ils présentent des risques négligeables ou des risques comparables à d’autres que nous acceptons dans notre vie de tous les jours. Quel est celui que je préfère ? Celui qui marche le mieux pour chaque fumeur.

Ce qui m’importe, ce n’est pas de savoir si ces alternatives sont dangereuses – elles ne le sont pas. Ce qui m’importe, c’est de trouver comment elles peuvent gagner rapidement une part du marché des cigarettes. Le défi, au point de vue sanitaire, est d’amener à l’arrêt du tabac de nombreux fumeurs, spécialement ceux qui ont dépassé 40 ans et risquent bien de fumer toute leur vie. Ainsi, je pense qu’il nous faut disposer d’un large éventail d’alternatives pour s’adapter aux goûts et motivations individuels.

C’est un domaine où les forces du marché pourraient piloter une puissante innovation pour la santé et les fabricants de ces produits chercher à gagner rapidement des parts du marché de la cigarette. Il va y avoir une envie instinctive de réglementation et par là-même une tendance à être excessivement restrictifs – mais nous devons aussi être prudents. Trop de précautions ou une réglementation excessive de ces alternatives étrangleraient le marché et équivaudraient en fait à une régulation protectrice du marché des cigarettes. Aussi, mon message à ceux qui s’intéressent à la santé et veulent une réglementation très stricte des nouveaux produits à base de nicotine est : « Attention à ce que vous souhaitez, parce que si vous obtenez ce que vous voulez, vous allez faire le sale boulot des vendeurs de cigarettes à leur place ».

Paul : Dans la dernière décennie, nous avons constaté une forte adhésion populaire à la cigarette electronique combinée à une couverture assez positive des media, ainsi qu’une croissance solide et compétitive de l’industrie de l’e-cigarette en même temps que d’agences de supervision responsables comme ECITA. Les entrepreneurs du tabac et des produits pharmaceutiques ont investi ensemble lourdement dans le développement et la promotion d’alternatives plus sûres (inhalateurs et autres variantes sans fumée). Dans votre ancien document, vous souteniez une plus grande réglementation des alternatives nicotiniques – adopteriez-vous encore cette position ou pensez-vous que les récents développements ont fourni une solution acceptable ?

Clive : En fait, j’avais pris cette position parce que je pensais qu’il s’agissait de choisir entre réglementer ou interdire ces produits, et qu’une sorte de cadre réglementaire serait nécessaire pour gagner le soutien des législateurs et une plus large adhésion du public. Je pense encore que cela peut être le cas, et qu’il va y avoir une certaine tendance à réglementer ces produits. La question est : quelle sorte de réglementation ? Un des articles que je suis le plus fier d’avoir écrit avec Ann McNeill et Jonathan Foulds était une vigoureuse attaque contre une réglementation excessive du traitement nicotinique de substitution ou TNS…

La faille principale était que les partisans d’une forte réglementation affirmaient que les usagers de TNS auraient, sans cela, été abstinents alors que dans le monde réel ils auraient bien plus volontiers continué à fumer. Ainsi, par exemple, il était absurde de conseiller aux femmes enceintes de ne pas utiliser de produits TNS, parce qu’elles se seraient simplement servies de cela pour arrêter de fumer. Il faudrait donc rechercher une réglementation qui accroisse la prise de produits alternatifs en donnant confiance en eux.

Une bonne réglementation pourrait inclure :

• Sécurité (ne brûle ni aveugle les utilisateurs)
• Efficacité (délivre réellement une dose satisfaisante de nicotine)
• Assurances pour la santé (le fabricant peut légitimement dire que c’est bien plus sûr que la cigarette).
• Marketing (on peut en faire la promotion comme alternative à la cigarette)
• Étiquette de marque (peut être rendu attractif pour les fumeurs)
• Avis médical favorable (les médecins le recommandent pour les  fumeurs invétérés)
• Taxes (traitement avantageux des taxes sur les cigarettes)
• Disponibilité (peut être vendu partout où les cigarettes le sont)

Il y a quelque chose d’attirant dans l’idée de laisser le marché sans réglementation en écoutant les forces du marché tempêter avec une philosophie « acheteur, prends garde ! » pour la protection du consommateur. Je respecte ce point de vue, mais je pense simplement qu’il est improbable d’être un trafiquant et qu’on est enclin à susciter de nouvelles vilaines histoires, rumeurs ou propagandes qui épuiseraient la confiance dans les produits alternatifs.

Paul : Il semblerait pourtant que, dans les toutes dernières années, la couverture du snus par la presse ait légèrement progressé. Cependant, en dépit de la démonstration indiscutable que ces alternatives sont effectivement plus sûres que la cigarette, on dirait qu’il y a plus de rhétorique venant des agences anti-tabac et une attitude encore plus prohibitionniste des organismes sanitaires et politiques (FTCT, OMS) – y a-t-il un espoir quelconque pour que les produits alternatifs à base de nicotine perdurent et un jour peut-être deviennent dominants ? 

Clive : C’est terriblement frustrant de voir tant de personnes dont le métier est de protéger la santé se mettre au travail et faire exactement le contraire. La « Tobacco Free Initiative » de l’OMS continue à décevoir et à ignorer les besoins des fumeurs dans le monde réel. Son propre comité consultatif a des choses relativement sensées à dire sur tout cela, mais ces observations ont été ignorées ou rapportées de manière largement sélective dans les récentes publications de l’OMS (voir FCTC COP5, articles 12 et 13).

Malgré tout, je reste encore optimiste. La vérité fait son chemin, et elle finira par émerger. Les média sociaux représentent un puissant vecteur pour la vérité, défiant la sagesse reçue en héritage par ces autorités tout en partageant leurs connaissances et en donnant confiance aux fumeurs sous le contrôle des plus grands professionnels de la santé. Il existe maintenant de grands secteurs de conseils impartiaux – j’aime particulièrement « La Vérité sur le Tabac »  de Brad Rodu, « Le reste de l’histoire » de Michael Siegel, « E-pologie » de Carl Phillip et le blog « Mensonges anti-THR », ainsi que certains des forums. Ils sont en train de créer une sorte d’insurrection pro-santé, contre l’orthodoxie bêtement nocive des hautes autorités de santé.

Paul : Est-ce que le fait d’avoir travaillé au Soudan altère votre point de vue sur le contrôle du tabac par respect pour les populations chez lesquelles la cigarette est vraiment le dernier de leurs soucis? N’est-ce pas curieux que, au moment où nous sommes confrontés au réchauffement de la planète, à la surpopulation, à la dégradation de l’environnement, l’usage de la nicotine continue à capter autant l’attention du public et des politiques ?

Clive : Travailler au Soudan a été une grande expérience, et il y a à coup sûr de nombreux problèmes à affronter. Les autres problèmes que vous mentionnez sont véritablement énormes mais en termes de nombre global de morts prématurées, y compris dans les pays en voie de développement, le tabac reste encore un tueur de classe mondiale. D’une certaine manière, fumer est encore pire pour ceux qui endurent une extrême pauvreté parce que cela compromet leur capacité à travailler et à subvenir à leurs propres besoins en empiétant  sur leurs revenus déjà insuffisants. Compte tenu des dommages causés, je ne pense pas qu’une attention politique trop importante soit portée à la nicotine. En fait, je souhaite que la nicotine attire davantage l’attention des politiques, mais je veux dire par là une attention plus critique portée à la science du risque et à l’éthique de la réduction des dommages. Il n’y a aucune raison pour laquelle on ne devrait pas faire davantage pour s’attaquer au fardeau des maladies causées par la cigarette tout en relevant les défis du changement de climat, de la sécurité alimentaire, de la pauvreté etc…  Il n’y a pas d’alternative. A la différence de ces autres grands problèmes, il y a des solutions simples pour les fumeurs : arrêtez si vous le pouvez ; si vous ne pouvez pas ou si vous ne voulez pas arrêter, changez pour un moyen bien moins risqué d’absorber de la nicotine ; si vous ne voulez pas, vous devez  au moins savoir qu’il existe pour vous des alternatives viables et vous êtes responsable de votre choix. Supprimez les alternatives, il ne vous reste que l’option « l’arrêt ou la mort » pour traiter avec l’addiction à la nicotine.

Paul : Je vois que votre blog est de retour et fonctionne après avoir été inactif quelques années. Pouvons-nous espérer de nouveau un commentaire régulier sur le tabac ?

Clive : Je ne suis pas sûr – cela dépend de ce que je vais faire de nouveau dans ma carrière. J’aime bloguer, mais ma tête est surtout remplie en ce moment de pensées sur les changements dans l’environnement, l’énergie et le climat  et c’est difficile de rester au top des développements dans le domaine du tabac.  J’ai joint un article de blog sur le snus par désespoir quand j’ai entendu quelle direction prenaient les choses avec la nouvelle directive de l’Union Européenne sur les produits liés au tabac. De nombreux organismes de santé en Europe ont simplement suivi la ligne de la résistance ultime sans aucune justification ou preuve pour soutenir les positions qu’ils ont prises (vous pouvez lire mes combats avec eux dans les commentaires). Même si je ne travaille pas dans ce domaine, j’ai au moins pris la peine de présenter un dossier basé sur des preuves et une argumentation. Ces questions devraient être leurs premières préoccupations, et pourtant ils n’ont produit aucun argument raisonné sur ce qu’ils sont en train de soutenir. Un membre du Parlement Européen suédois, Christian Engström, en a eu assez et a écrit une excellente « lettre ouverte au lobby anti-snus » les invitant à faire valoir leurs arguments. Voyons s’ils le font.